En todos los medios informativos, vemos y leemos hoy que los profesionales de la salud hacen paros de actividades.
Los encargados de las instituciones de salud declaran su impotencia, son frecuentes los reclamos de un sector a otro, el problema es evidente. La epidemia COVID ha catalizado como era de esperar, la magnitud del problema de la salud.
La falta de médicos en las áreas generales de emergencias y críticos, requiere- vaya paradoja- urgente un diagnóstico adecuado para realizar la terapéutica necesaria.
Como en tantas áreas de nuestra sociedad, se ha roto esta parte del Contrato Social: los médicos se encargan de la salud de la población y cubren las guardias de las instituciones hospitalarias.
Esto era una norma no escrita que se respetaba y la transmitían los docentes a sus alumnos, los primeros habían transcurrido el mismo camino, los médicos jóvenes tomaban como posta este mandato tácito.
Las causas de este problema que nos aqueja, seguro tiene muchas maneras de indagarlas; y los sesgos a la hora de este análisis estarán porque el autor de estas líneas trabajo durante 35 años en terapia intensivas y como médico general en unidades sanitarias de la ciudad de Bahía Blanca.
Numerosas causas de variada índole pueden explicar este problema que afecta a la sociedad en su conjunto. Es así que las mismas se pueden dividir en: económicas, políticas – institucionales, socioculturales, legales, educacionales y deontológicas .
Político- Institucionales: las instituciones de salud por intermedio de sus organizaciones y funcionarios, (Colegio Médico-Asociación Médica, ministerio de salud de la Provincia de BSAS, Secretaría de salud de la municipalidad, directores de Hospitales, jefes de servicios), son los garantes de hacer cumplir el Contrato social de asistir la salud de la población.
Sociales culturales: estas se pueden dividir en dos aspectos, de la población y del equipo de salud.
De la población: los habitantes de Bahía Blanca (BB) y la zona son conscientes de la variada oferta de instituciones para asistir su salud. Al momento de necesitar servicios, es posible que, en menos de treinta minutos en la ciudad y escasas horas en la zona, arriben algún centro a ser atendidos. La concurrencia de la población a los servicios de emergencias, muchas veces no se justifica por no padecer emergencias y este problema con bases culturales, finalmente también debe ser solucionado por el equipo de salud en lo inmediato, y a largo termino educando a la población.
Como corresponde, todos asumen que serán correctamente asistidos. Si así no ocurre, rápidamente los medios se hacen eco de los reclamos sean estos justificados o no.
Del equipo de salud: ordenadas por sus organizaciones en la ciudad de BB las instituciones hospitalarias se hacen cargo de su propia demanda, son además centro de referencia de la salud de gran parte del sur de la provincia de BSAS, y provincias linderas. Numerosos contratos con Obras Sociales, Prepagos y compromisos de índole sanitaria obligan a responder al llamado. Y si “en salud, la demanda es infinita”, en nuestra ciudad lo es mucho más.
Por lo mismo, los hospitales tanto públicos como privados deben mantener sus servicios de emergencia en pleno funcionamiento los 365 días del año.
Y aquí comienza la madeja del problema…
La salud es una sola, pero todos hemos aprendido que hay diferentes tipos de emergencias, es así que la mayoría se atienden en guardias generales, luego de ser necesario serán los pacientes derivados a salas generales de clínica o cirugía, terapia intensiva generales y en instituciones que lo dispongan unidades coronarias. Sin olvidar, que todas las afecciones se dividen en, neonatológicas, pediátricas, y adultos. Puede ser aún más complejo dado que los servicios auxiliares de diagnóstico (imágenes, laboratorio etc.) y tratamientos (anestesia, obstetricia etc.) requieren coberturas de guardia también.
Entonces un hospital de los más complejos debe cubrir por día por lo menos cinco guardias básicas activas, las 24 horas del día los 365 del año. Las guardias pasivas como es fácil imaginar se suman a todo este severo problema.
Fíjese que la semiótica de las palabras de las instituciones médicas era militar, es así que guardias, Jefes, cabo, son palabras de ese argot: Por lo mismo era fácil entender porque las guardias no se dejaban descubiertas. El concepto era Manu Militari. Hoy no es así y ver el cartel “No hay médico de guardia” a la entrada de un hospital es la manera de blanquear el déficit.
Estas formas militares han cambiado y una vez terminada las obligaciones, finaliza el trabajo.
Dejar la guardia sin cobertura, lo que antes era una falta imperdonable, hoy no se sanciona.
Y ahí aparece la ruptura del contrato social antes mencionado.
Con el advenimiento del siglo XXI, y la nueva conciencia de derechos y obligaciones de los trabajadores (el equipo de salud lo somos), se modificaron costumbres heredadas. El autor de estas líneas, realizó durante 15 años guardias de terapia intensiva de 24 hs, y durante 6 años guardias rotativas (1 cada 6) los domingos, en la que el valor que se pagaba no consideraba ese servicio extra. Agreguemos que trabajaba cubriendo guardias de otras instituciones. Realizar 48 hs de guardias seguidas era moneda corriente. Para bien del paciente y los médicos esto ya no ocurre. Hoy con el avance de los derechos de lxs embarazados, las mujeres y todos los derechos incorporados a las legislaciones laborales, obligan a disponer de reemplazos de fácil disponibilidad. Toda una quimera. Progresivamente año tras año, el promedio de mujeres egresadas en mayor.
Pero, nada es gratis en la vida, y lo que se acomoda o modifica por un lado se desacomoda por otro, analicemos: las guardias hoy son divididas en fracciones de 12 o 6 hs. Es así que se requieren por día, hasta cuatro profesionales que cubran alguna de ellas. Servicios que antes requerían 7 médicos de guardia por semana, hoy multiplican por 2 hasta 4 las necesidades. Así de simple, sencillo y cruel para los responsables de los hospitales. La palabra cruel no es amarillista, luego explicaré por qué.
Causas económicas: como en todas las áreas de la economía, en salud las disparidades son muy manifiestas.
Los valores de pago de las guardias, no son homogéneos. Las formas de pagos, son de acuerdo a ley de Carrera profesional hospitalario en los hospitales públicos y Centros de asistencia primaria. (CAPS).
La Ley Armendariz número 10411 del año 1985, que fue una manera de homogeneizar los valores del trabajo en los privados, ha quedado hoy vetusta ante la realidad.
Es vox populi el pago en negro en algunas instituciones, estimulados por el Impuesto a las ganancias, otro elemento distorsivo a la hora de comprometerse hacer guardias dado que los descuentos que originan desmotivan al profesional de comprometerse con más trabajo.
Otro ítem es la oferta de pagos que duplican los valores los días feriados sobre todo a fin de año, atomizan a los equipos de atención y destruye el concepto de trabajo en conjunto y el riesgo que ello conlleva para pacientes y equipo de salud.
Las especialidades clínicas, siempre han sido mal remuneradas, y así fue y es aún. Los hospitales, ámbitos cerrados por excelencia, se conoce quienes son los que ganan más y los por qué. Hay especialidades con capacidad de lobby que mantiene valores históricos superlativos y el contraste es demasiado manifiesto.
Entonces, dado que como decíamos que las especialidades clínicas son las que realizan las mayorías de las guardias de emergencia, y ocupan también las unidades sanitarias, y estas fueron las encargadas de asistir a la gran mayoría de los enfermos por COVID, este fue el fosforo que originó la deflagración de los servicios médicos de asistencia clínica y de emergencias.
Se debe analizar también un hecho novedoso de la última década: los partidos lindantes de BB, por razones de política sanitaria, han decidido crear servicios de guardia de emergencias y enfermos críticos. Las condiciones de trabajo, claro está al ser lugares de menos densidad poblacional y sin referencias obligadas, son mucho más cómodas. Los valores que se pagan son similares y hasta mejores que en la ciudad de BB, por lo que se crea una especie de competencia desleal, y que, a la hora de decidir los profesionales de nuestra ciudad optan por trabajar ahí.
Demandados en la pandemia, e históricamente mal remunerados por todo lo relatado, se generó la tormenta perfecta para el debut exitoso del mercado en este tema.
Para agregar, en el caso de los servicios de las CAPS, los médicos encargados de las mismas, la mayoría clínicos, históricamente debieron asistir en lugares sanitariamente (casi todos) no validados, en ocasiones menospreciados profesionalmente, al extremo de catalogarlos como los encargados de las “banalidades médicas”: Pues bien, un catarro de vías superiores, diagnóstico frecuente si lo hay, hoy es la manera más frecuente de inicio del COVID.
Por último, TODOS los trabajadores de salud por motivos económicos realizan múltiples trabajos y de esta manera el laberinto es inexpugnable.
Educacionales:
BB cuenta con una escuela de medicina. Es decir, dispone de la “fabrica” de médicos.
Es evidente que la mayoría de los nuevos profesionales, no optan por especialidades clínicas, que permitirían aumentar la oferta de postulantes. Las residencias de emergentologia y terapia intensiva, quedan desiertas año tras año.
La Universidad, debe honrar su deber de generar vocaciones clínicas por sobre las demás especialidades, si necesitamos tornillos, mal hago fabricando tuercas. ¿debe analizarse aumentar el número de educandos dado la falta de médicos?, o ¿solo es un tema curricular?
La Universidad debe bogar, tal el origen de la palabra por la generación de médicos con pensamiento Universal, que hagan del conocimiento sistémico la base de su formación y trabajo.
Hoy se conoce como “la nueva ignorancia” al conocimiento súper especializado y estamos pagando las consecuencias. Nuestra escuela de medicina, fue creada en las búsquedas de la medicina basada en problemas ¡vaya problema que padecemos!
La política sanitaria debe intervenir. Al momento de escribir estas líneas, vivimos en pleno periodo electoral, no se ha escuchado a ningún candidato a concejal, algunos médicos, hablar al respecto.
Deontológicas y legales:
Se define la deontología médica a los deberes de los médicos ante sus pacientes, colegas y la sociedad. Por lo que resulta sencillo involucrar a esta parte de ciencias médicas en el problema que nos aqueja.
Es así que el Articulo 7 del código de ética dice: – El médico colaborará con la Administración Pública en el cumplimiento de las disposiciones legales que se relacionen con la profesión y cooperará con los medios técnicos a su alcance, en la vigilancia, prevención, protección y mejoramiento de la salud individual y colectiva.
El artículo 36: – Cuando un médico asuma una función en el Estado (Nacional,Provincial o Municipal, Ejecutivo o Legislativo), sus obligaciones con éste no lo eximen de los deberes con sus colegas dentro de su esfera de acción, por lo que deberá defender.
Los incisos E y F de este articulo dicen que los directores de las instituciones deben bregar por: e.- El derecho al descanso en su tarea acorde a la carga horaria de su trabajo y constituye una falta de ética dificultar o impedir este derecho, siendo responsables los directores de los establecimientos y los jefes inmediatos público y privado.-
f.- El derecho a no realizar guardias consecutivas por no reemplazo y constituye una falta de ética exigirle u obligar a hacerlo, siendo responsables los directores de los establecimientos y los jefes inmediatos tanto en las instituciones públicas como en las privadas.
Por lo que a la lectura de estos puntos del articulado: los directores de las instituciones son responsables del descanso de los colegas y además claro está de disponer de los profesionales necesarios para la cobertura de los servicios.
Artículo 62º.- El médico tiene derecho: a.- A la sindicalización constituyendo una falta ética impedir esta actividad, así como dificultar el tiempo que demande su ejercicio. Los directores y jefes inmediatos deberán respetar esto último.
b.- Al descanso en su tarea acorde a la carga horaria de su trabajo y constituye una falta ética dificultar o impedir este derecho siendo responsables los directores de los establecimientos y los jefes inmediatos.
c.- A no realizar guardias consecutivas por no reemplazo y constituye una falta ética exigirle u obligar a hacerlo siendo responsables los directores de establecimiento y los jefes inmediatos.
Si se quiere, y dependiendo del lugar de donde se mire, el Articulo 7 se contradice con los artículos 36 y 63, dado que los directores y jefes son responsables del funcionamiento de los hospitales y deben ser a su vez cuidadoso con las exigencias a los colegas: ¿Cómo hacerlo ante la falta de profesionales y el funcionamiento de los servicios?
Por eso, arriba decíamos de la “Crueldad” del sistema para con los directores y jefes de las instituciones, ellos responsables del Contrato social Médico deben hacerse cargo del problema; sin encontrar herramientas de solución y con la amenaza de que los no cumplimientos de los articulados sean sancionados. A su vez legalmente son responsables de la atención de los pacientes, de manera que, ante estos dilemas optan muchos de ellos hacerse cargo de cubrir guardias siendo algunos personas muy añosas y luego por consecuencia renuncian a sus cargos, generando acefalias peligrosas a todo sistema ordenado.
Propuestas de soluciones a mediano y largo plazo.
La búsqueda de un nuevo Contrato Social en salud es el objetivo.
Dado la gravedad del problema y como se ha visto que los únicos preocupados son las instituciones de salud, las mismas deberán en su conjunto ser protagonistas en la búsqueda de las soluciones. Luego elevar a los estamentos políticos que corresponda, las conclusiones y demandas que se arriben en lograr el Nuevo Contrato Social en salud.
Este trabajo propone:
A corto plazo: declarar en emergencia a las especialidades Emergentología y Terapia Intensiva.
La tan reclamada mejora de los valores, servirá para mejorar la coyuntura. Los valores que estimulen a ser viables a estas especialidades deberán surgir, ya sea de los entes pagadores históricos, o en su defecto de una distribución equitativa hacia las mismas. Ahora se ve que es el mercado quien opina, generando pagos por Caja Chica coyuntura que desaparece a corto termino.
Quien mejor pague y lo haga de manera regular (en blanco), tendrá mayor oferta de profesionales para cubrir las guardias, esto siempre y cuando se solucione el problema que genera el impuesto a las ganancias en un país en que la inflación impide proyecciones mínimas.
Mejorar las condiciones laborales, sobre todo en las CAPS, debería ser la manera que los profesionales se interesen por este sector, tan ninguneado históricamente. Reforzar el sector de la atención primaria, frase de la que ríos de tinta dan fe de su importancia, (fue utilizada sobre todo en otros periodos pre electorales) resulta hoy ser la asignatura pendiente más severa de todo el sistema de salud. La infraestructura de las CAPS y la jerarquización del equipo de salud que trabaja en las mismas, resulta hoy impostergable.
Proteger efectivamente de la violencia en los establecimientos de salud de las frecuentes amenazas y de hecho que se sufre.
Proteger al equipo de salud efectivamente de las amenazas legales y todo lo que genera este flagelo.
Estimo que quienes arriben a una solución efectiva a esos problemas recibirán más oferentes a sus servicios a corto tiempo. A largo tiempo no creo sea la solución definitiva.
A largo tiempo: El informe Flexner del año 1910, modificó la forma del estudio de la medicina en los Estados Unidos. Si bien este informe fue muy discutido por discriminatorio dado que era racista y sexista, dejó abierta por décadas las nuevas formas de formación de Médicos en USA. Acaso imitando la idea, necesitemos un informe amplio, en la búsqueda de los profesionales necesarios a nuestras demandas.
La modificación del número de ingresantes a la Escuela de Medicina, debería analizarse ante la escasez, y aumentar el número de los que egresan es una respuesta lógica. El nuevo ingresante, debería firmar un contrato en la que se compromete los primeroscinco años de su carrera cubrir estos lugares socialmente vitales, como parte de un Nuevo Contrato Social de Salud.
Pero lo más difícil será modificar la curricula de formación. En este sentido, la formación con conocimiento sistémico de las afecciones debe ser estimulado por las autoridades de la Escuela. Menos especialistas, más médicos con conocimiento sistémico y formación clínica.
Hacer sustentables las especialidades críticas. Defino como sustentable quien pueda vivir y terminar jubilado con su especialidad. En este sentido, ha llegado el momento que la Caja de Jubilaciones de Médicos de la Provincia de Bs As, reconozca a estas especialidades lo que a nivel público se ha hecho, es decir el Trabajo Insalubre de las mismas y permitir jubilaciones más tempranas a estos colegas.
Formación de profesionales para- médicos.
Los médicos que hemos trabajado en áreas de enfermos en emergencia y de críticos, sabemos que un profesional para- médico que trabaje en esos sectores, protocolos mediante desarrolla con mucha frecuencia, dependiendo de sus capacidades y voluntad conocimientos suficientes para cubrir la asistencia.
Así como en otros países ya ocupan esos lugares, ha llegado el momento de pensar seriamente en este desafío. Los obstáculos para desarrollar esta idea, son sobre todo de índole legal. Luego vendrán los desafíos económicos y culturales que sin dudas aparecerán.
De la misma manera, existe personal en las CAPS, que pueden contener el inicio de la demanda, dejando luego a los médicos el trabajo artesanal que esta especialidad requiere. Lo mismo en lo legal y económico- cultural debe ser encarado.
Conclusión:
La pandemia de COVID19, aún continua. Este flagelo ha desnudado las falencias del sistema de salud, obligándonos a actuar a la brevedad. ¿si no es ahora; cuando?
El siguiente análisis es un aporte y con seguridad otros aparecerán a la brevedad. Nuestra obligación es re editar lo que he llamado el Nuevo Contrato Social Médico.
José Hernández en Martin Fierro decía: No es para el mal de ninguno, sino para el bien de todos. Que así sea.
Daniel Fainstein (MP 1221) es médico ex jefe de Terapia Intensiva del Hospital Privado del Sur.
Ex médico de Unidades Sanitarias de la Municipalidad de Bahía Blanca.
